Autorização e Termo de Remoção Logística Assistida de Paciente
Transporte assistido não emergencial — encaminhamento previamente definido.
1. Identificação do Contratante
2. Identificação do Paciente
3. Dados do Encaminhamento
4. Laudo médico (opcional)
Se a família possuir laudo, receituário ou relatório médico, anexe aqui. O arquivo será impresso junto com o termo, como adendo. Formatos aceitos: PDF, JPG ou PNG (até 15 MB por arquivo).